综合百科

个人工伤认定申请书要怎样写

申请人:

×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,籍贯,住×××市×××街,身份证号码:

×××,是××公司职工。

联系电话×××××。

被申请人:

××公司,地址:

×××××××。

法定代表人:

×××任××职务联系电话:

××××××请求事项:

请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由:

申请人是×××公司职工,于××××年××月被进入该公司,在××岗位工作。

在××年××月××日上班时间,发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。

申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》第×条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致××县(市)劳动和社会保障局申请人(签字):

××××××年××月××日

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